Please complete the information below to work with one of our HUD Certified Housing Counselors for Disaster Recovery. Data collected in this intake is for informational and reporting purposes ONLY. Lacasa does not send marketing or publicity material of any kind nor sell your information to third-parties. For more information about data collection and use please see our Privacy and Program policies which may be found here: https://lacasainc.net/fec-privacy-and-program-disclosure/

Disaster Recovery Intake

Disaster Recovery ( Asesoramiento sobre vivienda para recuperación de desastres)(Required)
I am in need of help from a housing counselor with the following areas (check all that apply): ( Necesito ayuda de un asesor de vivienda en las siguientes áreas (marque todas las que correspondan):(Required)
Name (Nombre y apellido)(Required)
Address (Domicilio)(Required)
Living at your address. (Vivir en tu dirección.)
Children/people in your care. (Niños/personas bajo su cuidado.)
Living Arrangement (Arreglo de vivienda)(Required)
Do you any of the below apply to you? (Algo de lo siguiente se aplica a usted)(Required)
DD/MM/YYYY
Gender (Género):(Required)
Marital Status (Estado civil)?(Required)
Education (Educacion)(Required)
Ethnicity (Ethnicidad)(Required)
Race (Raza)(Required)

Income (Ingresos)

Please answer the following questions using gross income (before taxes). Responda las siguientes preguntas utilizando el ingreso bruto (antes de impuestos).
Are you employed? (¿Está empleado?)(Required)
Including wages, public assistance, SSI, child support, etc. (Incluidos salarios, ayudas públicas, SSI, pensión alimenticia, etc.)
Include all adult household members. (Incluya a todos los miembros adultos del hogar.)
Do you receive Social Security or Disability benefits? (¿Recibe prestaciones de la Seguridad Social o por incapacidad?)
Do you receive Child Support or Alimony? (¿Recibe pensión alimenticia?)
Do you receive a pension? (¿Recibe una pensión?)
I have read and accept the Program Disclosure and Privacy Policy. ( He leído y acepto la Política de privacidad y divulgación del programa.)(Required)
Link for Privacy Policy and Program Disclosure are found here: https://lacasainc.net/fec-privacy-and-program-disclosure/ I/We hereby certify that the above information is true and complete to the best of my/our knowledge. Lacasa is a HUD approved agency and member of NeighborWorks America Network. It is extremely important for us to track the number of class participants that purchase a property. The information we collect allows us to report the impact that our services have in our community as well as to fulfill grant requirements. Data collected in this intake is for informational purposes ONLY. Lacasa does not send marketing or publicity material of any kind. (El enlace para la Política de Privacidad y Divulgación del Programa se encuentra aquí: https://lacasainc.net/fec-privacy-and-program-disclosure/ Por la presente certifico/certificamos que la información anterior es verdadera y completa a mi leal saber y entender . Lacasa es una agencia aprobada por HUD y miembro de NeighborWorks America Network. Es extremadamente importante para nosotros realizar un seguimiento del número de participantes en la clase que compran una propiedad. La información que recopilamos nos permite informar el impacto que nuestros servicios tienen en nuestra comunidad, así como cumplir con los requisitos de subvención. Los datos recopilados en esta ingesta son SÓLO para fines informativos. Lacasa no envía material de marketing o publicidad de ningún tipo.)
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